30/12/2013
Υπαγωγή στον Κλάδο Υγείας

 

Στην ασφάλιση του Κλάδου Υγείας υπάγονται :

Όλοι οι μέχρι 31.12.92 ασφαλισμένοι στο ΤΣΜΕΔΕ εν ενεργεία ή συνταξιούχοι και τα μέλη οικογενείας των εφόσον δεν δικαιούνται περίθαλψη από άλλο ασφαλιστικό φορέα, πρέπει υποχρεωτικά να ασφαλίζονται στον Κλάδο Υγείας από 1.10.72 σύμφωνα με τον Ν.1259/72 και Ν.915/79 άρθρο 31.

 

Επίσης σύμφωνα με το αρθ. 39 του Ν.2084/92 όσοι πρωτοασφαλίζονται σε φορέα κοινωνικής ασφάλισης μετά την 1.1.93 υποχρεωτικά υπάγονται στον Κλάδο Υγείας του ΤΣΜΕΔΕ (δεν έχουν δικαίωμα επιλογής)

 

Ως μέλη οικογενείας για την εφαρμογή του Ν.1259/72 θεωρούνται εφόσον συμβιούν και συντηρούνται από τον ασφαλισμένο οι πιο κάτω :

1.        Η ανασφάλιστη σύζυγος ή ο ανασφάλιστος σύζυγος

2.        Τα άγαμα τέκνα (νόμιμα, νομιμοποιηθέντα, αναγνωρισθέντα, υιοθετημένα ή πρόγονοι και επί θήλεος ασφαλισμένης ή συνταξιούχου και τα εξώγαμα τέκνα αυτής). Στην ασφάλιση του Κ.Υ.Τ. υπάγονται τα άγαμα άρρενα ή θήλεα τέκνα μέχρι τη συμπλήρωση του 18ου έτους της ηλικίας τους. Εάν σπουδάζουν ή είναι άνεργα, συνεχίζουν την ασφάλισή τους μέχρι του 24ου έτους της ηλικίας τους. Επίσης εάν συνεχίζουν τις σπουδές τους και μετά το 24ο έτος της ηλικίας τους συνεχίζουν και την ασφάλισή τους για 2 χρόνια ακόμα και όχι πέρα από το 26ο έτος της ηλικίας τους. Μετά τη λήξη των πιο πάνω ορίων ηλικίας πρέπει να γίνεται επιστροφή του βιβλιαρίου υγείας και διαγραφή των τέκνων.

3.        Ο άπορος και ανίκανος προς εργασία ή αυτός που υπερέβη το 65ο έτος της ηλικίας του πατέρας φυσικός ή θετός όπως και η άπορη φυσική ή θετή μητέρα.

4.        Οι ορφανοί από πατέρα και μητέρα εγγονοί και αδελφοί όπως και οι ορφανοί μόνον από πατέρα ή μητέρα αδελφοί ή εγγονοί, εφόσον ο επιζών γονέας θεωρείται μέλος της οικογενείας του ασφαλισμένου μέχρι συμπληρώσεως του 20ου έτους της ηλικίας των και εφόσον είναι άγαμοι

 

Σύμφωνα με τον Ν. 1469/84 ο ανασφάλιστος διαζευγμένος σύζυγος (άνδρας ή γυναίκα) μπορεί να διατηρήσει σαν άμεσα ασφαλισμένος, το δικαίωμα παροχών σε είδος που είχε κατά τον χρόνο λύσεως του γάμου αφού συγκεντρώσει ορισμένες προϋποθέσεις.

 

Όσοι έχουν εγγραφεί στο Κ.Υ. πριν την 1.10.1972, υποχρεούνται να πληρώσουν εισφορές κανονικά από την ημερομηνία εγγραφής τους στο ΤΣΜΕΔΕ

 

Οι ασφαλισμένοι του Ταμείου που υπηρετούν την στρατιωτική τους θητεία, μετά την ημερομηνία εγγραφής τους στο ΤΣΜΕΔΕ, δεν δικαιούνται ασφάλισης στο Κ.Υ.Τ. και δεν πληρώνουν εισφορές. Τα μέλη όμως της οικογενείας τους, μπορούν να ασφαλιστούν στο ΚΥΤ για το διάστημα αυτό, αφού καταβληθούν οι αντίστοιχες εισφορές.

 

Όλοι οι άμεσα και έμμεσα ασφαλισμένοι του Κ.Υ. που αναχωρούν, για οποιοδήποτε λόγο, στο εξωτερικό, υποχρεούνται να το δηλώσουν στην Υπηρεσία προκειμένου να ενημερώνονται για το δικαίωμα ή μη και την διαδικασία της ασφάλισής τους στην Ελλάδα και στο Εξωτερικό. Οι ασφαλισμένοι ή συνταξιούχοι (άμεσα ή έμμεσα) που μεταφέρουν προσωρινά τη διαμονή τους σε κράτη μέλη της Ε.Ο.Κ. (τουρισμός, φοίτηση, μετεκπαίδευση), δικαιούνται περίθαλψης, για έκτακτα περιστατικά από το κράτος – μέλος που πρέπει να είναι εφοδιασμένοι με έντυπο Ε-111 που χορηγείται από την Υπηρεσία. Το έντυπο αυτό πιστοποιεί ότι ο ενδιαφερόμενος είναι ασφαλισμένος για περίθαλψη στο Ταμείο μας. Η νοσηλεία γίνεται μόνο σε κρατικά Νοσοκομεία και η περίθαλψη παρέχεται σύμφωνα με τις διατάξεις της νομοθεσίας που εφαρμόζει η χώρα για τους δικούς της ασφαλισμένους. Για τους φοιτητές μέλη οικογενείας που πρόκειται να μεταβούν στη Γερμανία για σπουδές, χορηγείται το έντυπο Ε-128

 

Στην Αυστρία, μετά από διμερή συμφωνία με την Ελλάδα χορηγούνται, τα έντυπα που έχουν την ίδια ισχύ με τα έντυπα Ε-111 και Ε-128 αντίστοιχα.

 

Στην Αγγλία η χορήγηση του εντύπου Ε-111 δεν είναι αναγκαία για το λόγο ότι οι Άγγλοι δεν το ζητούν.

 

Εδώ θα πρέπει να επισημάνουμε την περίπτωση που κάποιος βρίσκεται στο εξωτερικό και του συμβεί κάποιο έκτακτο περιστατικό θα πρέπει να ξέρει ότι θα νοσηλευθεί σε Κρατικό Νοσοκομείο, όχι σε πτέρυγα που παρέχεται ιδιωτική περίθαλψη και αφού τους γνωρίσει ότι είναι κάτοικος χώρας μέλους της Ε.Ο.Κ. δεν θα πρέπει να πληρώσει για τη νοσηλεία.

 

Σε περίπτωση έγκρισης μετακίνησης, για θεραπεία των ασφαλισμένων σε χώρα μας της Ε.Ο.Κ. ακολουθείται η διαδικασία που προβλέπει η εσωτερική νομοθεσία για τις περιπτώσεις νοσηλείας στην αλλοδαπή και στη συνέχεια χορηγείται στον ασφαλισμένο το έντυπο Ε-112

 

Η δαπάνη νοσηλείας καλύπτεται όλη από το Ταμείο, εκτός της Γαλλίας και του Βελγίου, που υπάρχει μία μικρή συμμετοχή του ασφαλισμένου για τα έξοδα νοσηλείας κλίνης και όταν η πάθηση είναι αρκετά σοβαρή.

 

Οι ασφαλισμένοι και όσοι πρόκειται να ασφαλισθούν σε άλλα Ασφαλιστικά Ταμεία (π.χ. Δημόσιο, ΟΤΕ, ΔΕΗ κλπ) εξαιρούνται από την ασφάλιση του Κ.Υ. φέροντας :

 

1.         Αίτηση για εξαίρεσή τους από την ασφάλιση Κ.Υ

2.         Βεβαίωση ασφάλισης από τον ασφαλιστικό οργανισμό που θα φαίνεται ακριβώς η έναρξη ασφάλισης στον άλλο φορέα και ότι συνεχίζουν την ασφάλισή τους εκεί.

 

Τα άμεσα και έμμεσα μέλη, υποχρεούνται να διαγραφούν από τον Κ.Υ. και να επιστρέφουν το βιβλιάριο υγείας στις εξής περιπτώσεις :

 

1.         Ασφάλισης σε άλλο ασφαλιστικό φορέα

2.         Γάμου εμμέσου μέλους

3.         Θανάτου αμέσου ή εμμέσου μέλους

4.         Συμπλήρωση ορίου ηλικίας

5.         Στράτευσης αμέσου ή εμμέσου μέλους

6.         Διαζυγίου

 

Σύμφωνα με το Ν.Δ. 1259/72, άρθρο 1 παρ. 5 στους ασφαλισμένους και στους συνταξιούχους του ΤΣΜΕΔΕ, καθώς και στα μέλη της οικογενείας αυτών, παρέχεται ιατροφαρμακευτική και νοσοκομειακή περίθαλψη, υπό την προϋπόθεση της καταβολής όλων των προς το Ταμείο οφειλομένων ασφαλιστικών εισφορών, των αναγομένων στο χρονικό διάστημα μέχρι και του τέλους του προηγουμένου της ημέρας της παροχής ημερολογιακού έτους.

 

Με τις διατάξεις του Ν. 2676/99 άρθρο 35 παρ. 6 παρέχεται η δυνατότητα στους μηχανικούς που έχουν διακόψει την άσκηση του επαγγέλματός τους και έχουν διαγραφεί από το Τεχνικό Επιμελητήριο Ελλάδος, εφόσον έχουν συμπληρώσει 15 χρόνια ασφάλισης στον κλάδο σύνταξης του ΤΣΜΕΔΕ και δεν ασφαλίζονται για παροχές ασθένειας σε άλλον ασφαλιστικό φορέα, να ασφαλίζονται προαιρετικά, κατόπιν αίτησής τους στον Κλάδο Υγείας Τεχνικών του ΤΣΜΕΔΕ

 

Για να ασφαλισθούν οι παραπάνω μηχανικοί, καταβάλλουν υποχρεωτικά την μηνιαία εισφορά του ελεύθερου επαγγελματία όπως ισχύει κάθε φορά για τον Κλάδο Υγείας Τεχνικών.

 

Πηγή: tsmede.gr


B4-B5_728X90